붙임1		『2023년 창업기업제품 실증지원사업』 공공구매형 참여신청서

신청업체 현황
업체명	(한글)					사업자등록번호
	(영문)					업종/업태
						설립일
대표자	성명		생년월일			연락처
	이메일					업체 홈페이지
사업담당자	성명		직책			연락처
사업장소재지	본사		본사 소재지 및 주소
	공장/연구소		공장 또는 연구소 등 주소 (해당 시 기재)
	광주 이전 계획		*광주 지역외 기업작성 (본사/연구소/지사)
기업형태	□ 중소기업 □ 소기업·소상공인 □ 기타( )
매출액 (백만원)	2020년			2021년			2022년		최근 3개년 합계
종업원수(명) (해당연도 12.31. 기준, ’23년 4.30.기준)	2020년			2021년			2022년		2023년
신산업분야 해당시 (O표시)	인공지능			빅데이터			5G+		블록체인
	서비스플랫폼			실감형콘텐츠			지능형 로봇		스마트제조
	시스템반도체			자율주행차			전기수소차		바이오
	의료기기			기능성 식품			드론·개인이동수단		미래형 선박
	재난/안전			스마트시티			스마트홈		신재생에너지
	이차전지			CCUS (탄소포집·활용·저장)			자원순환 및 에너지 재활용

제안제품 현황

제품명

제품군

□ 기술제조   □ ICT   □기술서비스   □기타(                       )

품목유형

□ 제품       □ 서비스     □ 제품+서비스

제품단가

________________ 원

지원희망금액

________________ 원

※ 이 사업을 통해 구매 지원받고자 희망하는 금액 (부가세 제외)

활용분야

※ 100자 이내로 간략하게 작성

실증 대상

기관 정보

※ 실증 장소 등의 제공이 가능한 광주지역내 기관을 매칭한 경우 작성

- 기관명/부서:

- 담당자:          /직위:

- 담당자 연락처:

- e-mail:

실증 희망

기관 정보

※ 실증 장소 등의 제공이 가능한 광주지역내 기관 미확보 작성

※ 광주시 부서, 산하기관 등 희망 수요처

(본부 또는 부서명까지 기재 권장)

1~3지망까지 가능하며 ‘참고’에 해당기관을 참고

1순위	2순위	3순위

제안제품

지식재산권

보유현황

□특허등록(  )건  □특허출원(  )건  □실용신안(  )건 □의장(  )건

□상표(  )건  □ 기타(         ) ※ 해당 건 증빙자료 첨부

타사업

지원수혜여부

※ (해당 시 기재)본 사업 대비 유사 지원사업 수혜 여부

상기 기업은 『2023년 창업기업제품 실증지원사업』공공구매형에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 제출 서류가 사실과 다를 경우 선정취소, 협약중단 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다. 아울러 지원을 위한 개인정보활용 및 조회에 동의하며, 본 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 참여제한 등의 조치에 동의합니다.

2023년   월   일

지 원 자(지원기업 대표)  :                           (인)

(재)광주테크노파크 원장 귀하

제품 구매 제안서

※ 작성분량은 10장 내외로 작성(작성시 파란색 삭제)

1. 실증 목표 및 계획

항 목		단위	목표치	주요내용	비고
공통	제품 제작	대		▪
	테스트베드 구축 운영	개소		▪
	(추가 가능)
사회적가치	00개선			▪
	00개선			▪
	(추가 가능)			▪

제품사진	내용
	∙(제품명) ∙(주요기능) ∙(사양) ∙(제작 금액 및 납품희망 대수) 천원, 대 ∙총 지원금액

2. 테스트베드 구축 운영 방안  *미확보시 예상계획 작성

테스트베드 사진	추진 내용
	∙(테스트베드명) ∙(설명) ∙(운영기간) ∙(제품 투입 대수)
	∙(테스트베드명) ∙(설명) ∙(운영기간) ∙(제품 투입 대수)

3. 추진일정 및 모니터링 계획

일련번호	구분	세부 추진내용	지표	추 진 일 정 (월)							산출물 (결과물)
				6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
4
5
6

실증을 위한 기술적 추진계획 및 추진일정ㆍ객관적 지표, 일정별 산출물 등 제시(아래 표는 양식으로 참고)

실증 대상기술·제품은 실증장소에 가급적 바로 설치하여 운영·모니터링관리기간을 최대한 확보하여야 함

*지표 예시 : 미세먼지 농도(㎍/m³), 용존산소량(DO), 사업특성에 적합한 지표 제안

4. 실증제품·서비스의 기술수준 및 기술성숙도

-보유 기술수준

동 사업에 제안한 참여기관이 보유한 기술·제품에 대한 핵심기술

기술명(또는 특허명)	인증번호	개발기간	지원기관	구분(특허, 신기술 등)

참여기관 보유기술 및 활용 실적 현황, 지식재산권 및 특허 등 확보 여부 및 사업경험

- 실증 제품ㆍ서비스의 기술 성숙도(TRL)

기술성숙도 6단계 이상임을 증명할 수 있는 자료를 참고자료에 첨부

동 사업에 제안한 제품 ·서비스	기술성숙도 (TRL)	내 용	비고 (증빙)
○○○○		○	참고1 (00p)
△△△△		○
△△△△		○

실증사업에 활용되는 제품 서비스의 기술 성숙도를 제시하고 그 근거 설명 등을 구체적으로 기술

※ (증빙 예시) 프로토 타입 연구결과, 자체 현장테스트를 통한 목표성능 검증, 실험실 테스트 결과, 시험성적서(자체ㆍ공인) 존재 등

5. 지원 희망 금액 산출 내역

-제품단가 및 수량 등에 대한 산출 내역

구분	품목	단가	수량	금액	비고
	소계
	소계
합계

6. 기대효과 및 종료 후 사업 확산 방안(사업화, 매출증대, 지역문제 해결 등)

□ 000

◦ 000

- 000

-실증에 따른 시민체감, 도시지역문제 해결 등의 기대효과

-사업화 및 매출증대 등 비즈니스 계획

-사업 실증과정 및 실증 후 지역사회, 타 지역 확산 등 기여효과

붙임2		기업정보 및 개인정보 수집 활용 제공 조회 동의서

기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집․활용․제공․조회 동의서

(재)광주테크노파크, (재)광주지역사업평가단, 한국평가데이터(주)(이하 KoDATA라 함) 귀중

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집·활용·제공·조회 동의에 관한 내용에 대해 자세히 확인하였습니다.

Ⅰ. 기업(신용)정보 수집∙활용∙제공∙조회 동의

KoDATA가 다음의 목적으로 기업(신용)정보를 수집․활용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

￭ 기업의 신용조사⦁평가, 기술평가, ESG 평가 등

￭ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률(이하 신용정보법이라 함) 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행 등

KoDATA가 위와 같이 기업(신용)정보를 수집⋅활용⋅제공⋅조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	기업체명		(인)
	사업자등록번호

* 법인 : 법인 도장, 개인사업자 : 개인 도장 또는 서명 필수

Ⅱ. 개인(신용)정보 수집∙활용∙제공∙조회 동의

KoDATA가 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우와 신용정보집중기관 등으로부터 본인의 신용정보를 조회하는 경우에는 「신용정보법」 및 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 KoDATA가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용․조회 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

수집·활용 동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) ▪ 선택적 정보 [선택] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	성명 (대표자)
제공동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
			(인) 개인 도장 또는 서명 필수
조회동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보동의	KoDATA가 다음의 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․활용․제공하는 것에 동의합니다. - 고유식별정보: 주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	대표자 주민번호	-

￭  추가동의자 [대표자 등(공동,각자,실제경영자) 이 2명 이상인 경우]

수집·활용 동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) ▪ 선택적 정보 [선택] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	성명 (공동대표 해당시)
제공동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
			(인) 개인 도장 또는 서명 필수
조회동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보동의	KoDATA가 다음의 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․활용․제공하는 것에 동의합니다. - 고유식별정보: 주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	공동대표 주민번호	-

수집·활용 동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) ▪ 선택적 정보 [선택] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	성명 (책임자)
제공동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
			(인) 개인 도장 또는 서명 필수
조회동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보동의	KoDATA가 다음의 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․활용․제공하는 것에 동의합니다. - 고유식별정보: 주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	책임자 주민번호	-

2023년     월     일

기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집·활용·제공·조회 동의서

(재)광주테크노파크, (재)광주지역사업평가단, 한국평가데이터(주)(이하 KoDATA라 함) 귀중

한국평가데이터(주)(이하 KoDATA라 함) 가 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우와 신용정보집중기관 등으로부터 본인의 신용정보를 조회하는 경우에는 「신용정보법」 및 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 KoDATA가 다음의 목적으로 아래의 내용과 같이 기업(신용)정보 및 본인의 개인(신용)정보를 수집·활용·조회 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 기업의 신용조사⦁평가, 기술평가, ESG평가 등

▪ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률(이하 신용정보법이라 함) 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행 등

1. 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 수집·활용에 관한 사항

◎ 수집․활용 목적

▪ 신용조사⦁평가, 기술평가, ESG평가 및 사업체⋅사업장 현황 조사

▪ 분쟁 해결, 민원 처리

▪ 법령상 의무이행, 고객만족도 조사

▪ 신용정보법 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행 등

◎ 수집․활용할 항목

[기업(신용)정보]

▪ 기업식별정보 : 상호 및 명칭, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자 성명 등 고유식별정보 등

▪ 거래내용판단정보 : 대출, 보증, 담보제공 등 상거래 관련 거래의 종류, 기간, 금액, 금리, 한도 등에 관한 정보 등

▪ 신용도판단정보 : 채무불이행, 대위변제, 그밖에 약정사항을 이행하지 아니한 사실과 관련된 정보 등

▪ 신용거래능력 판단정보 : 연혁· 목적·영업실태·주식 또는 지분 보유현황 등 기업 및 법인의 개황, 대표자 및 임원에 관한 사항, 판매명세·수주실적 또는 경영상의 주요계약 등 사업의 내용, 재산·채무·소득정보 및 납세실적, 재무제표 등 재무에 관한 사항 등

▪ 신용판단 관련 정보 :

- 전력사용량(분·시간·일·월 단위), 전기요금 및 납부요금과 납부여부 정보, 통신사용량 등의 분.시간,일.월 단위 통신정보, 수자원·가스 사용량 및 납부정보, 기계 장비·운송의 운영 및 사업장 가동과 관련한 사항, 소셜미디어 등 온라인 노출 정보, 종업원 및 급여 정보, 기술관련 정보

- 환경경영, 에너지/온실가스, 환경오염물질, 폐기물 등 환경정보, 인적자원관리, 근로환경, 산업재해율, 중대재해 등 산업안전정보, 사회공헌, 지배구조, 부과금 등 행정처분정보, 법규 위반사항 등 기타 ESG 관련 정보

- 수출입 신고정보(한국무역통계진흥원)

‣ 공통정보 : 사업자번호, 통관고유번호, 최초등록일, 업체상태

‣ 수출 관련 정보 : 수출화주사업자번호, 수출화주상호, 해외구매자상호, 목적국가코드, 수출거래구분코드, HS10단위부호, 신고원화가격, 신고미화가격

‣ 수입 관련 정보 : 납세의무자사업자번호, 납세의무자상호, 해외공급자상호, 해외공급자국가코드, 수입거래구분코드, HS10단위부호, 과세가격원화금액, 과세가격미화금액

▪ (금융)거래정보 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액 등 거래 설정 및 내역 정보

▪ 이 외 기업개요표(기술, ESG개요표 포함) 등에 기재된 정보 및 제출자료

▪ 기타 기업의 신용도 판단에 도움이 되는 정보

[개인(신용)정보]

▪ 필수적 정보

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소⋅전자우편 주소⋅전화번호 등 연락처

- (금융)거래정보 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액  등 거래 설정 및 내역 정보

- 신용평가를 위한 정보

‣ 신용능력정보: 재산·채무·소득의 총액, 납세실적 등

‣ 신용도판단정보: 연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등

- 개인식별정보 외에 기업개요표 등에 기재된 정보 : 자가여부, 실제경영자와의 관계, 학력, 경력, 자격증 등

- 기타 기업의 신용도 판단에 도움이 되는 정보

▪ 선택적 정보

- 필수적 정보 외 고객이 제공한 정보 : 수상경력 등

※ 본 동의 이전에 발생한 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보도 포함되며, 이는 신용조사⋅평가 등에 필수적인 사항입니다.

2. 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 제공에 관한 사항

◎ 제공받는 자

▪ 신용정보집중기관(한국신용정보원) 및 신용정보회사(코리아크레딧뷰로) 에 대한 제공

▪ 신용정보제공⋅이용자에 대한 제공

◎ 제공받는자의 활용 목적

▪ 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용

◎ 제공할 기업(신용) 및 개인(신용) 정보의 항목

[기업(신용)정보]

: 기업식별정보, 거래내용판단정보, 신용도판단정보, 신용거래능력 판단정보, 신용판단 관련정보, 신용등급 등

▪ 기업식별정보 : 상호 및 명칭, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자 성명 등 고유식별정보

▪ 거래내용판단정보 : 대출, 보증, 담보제공 등 상거래 관련 거래의 종류, 기간, 금액, 금리, 한도 등에 관한 정보 등

▪ 신용도판단정보 : 채무불이행, 대위변제, 그밖에 약정사항을 이행하지 아니한 사실과 관련된 정보 등

▪ 신용거래능력 판단정보 : 연혁· 목적· 영업실태· 주식 또는 지분 보유현황 등 기업 및 법인의 개황, 대표자 및 임원에 관한 사항, 판매명세·수주실적 또는 경영상의 주요계약 등 사업의 내용, 재산·채무·소득정보 및 납세실적, 재무제표 등 재무에 관한 사항 등

▪ 신용판단 관련 정보 : 전력사용량(분·시간·일·월 단위), 전기요금 및 납부요금과 납부여부 정보, 통신사용량 등의 분.시간,일.월 단위 통신정보, 수자원·가스 사용량 및 납부정보, 기계 장비 ·운송의 운영 및 사업장 가동과 관련한 사항, 소셜미디어 등 온라인 노출 정보, 종업원 및 급여 정보, 신용등급 및 평점정보, 기술관련 정보, 환경경영, 에너지/온실가스, 환경오염물질, 폐기물 등 환경정보, 인적자원관리, 근로환경, 산업재해율, 중대재해 등 산업안전정보, 사회공헌, 지배구조, 부과금 등 행정처분정보, 법규 위반사항 등 기타 ESG 관련 정보

▪ (금융)거래정보 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액 등 거래 설정 및 내역 정보

▪ 이 외에 기업개요표(기술, ESG개요표 포함) 등에 기재된 정보

▪ 기타 기업의 신용도 판단에 도움이 되는 정보

[개인(신용)정보]

▪ 신용정보집중기관/신용정보회사 및 신용정보제공․이용자에게 제공되는 개인(신용)정보의 항목

- 개인식별정보, 신용거래정보, 신용능력정보, 신용평가를 위한 정보

※ 본 동의 이전에 발생한 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보도 포함되며, 이는 신용조사⋅평가 등에 필수적인 사항입니다.

3. 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 조회에 관한 사항

◎ 조회대상기관

▪ 신용정보집중기관(한국신용정보원) 및 신용정보회사(코리아크레딧뷰로)를 통한 조회

◎ 조회할 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보

▪ KoDATA가 신용정보집중기관 및 신용정보회사를 통해 조회하고자 하는 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보는 다음과 같습니다.

- 기업 및 개인식별정보, 신용거래정보, 신용도판단정보, 신용판단 관련정보, 신용능력정보, 신용등급 및 평점정보 등

◎ 조회의 목적

▪ 신용조사⦁평가(기술, ESG평가 등 포함), 거래관계의 설정 또는 유지와 관련하여 조회대상기관에서 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보를 조회하기 위한 목적

◎ 조회 동의의 효력 기간

▪ 상기 동의서를 제출한 시점부터 등급의 유효기간까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 단, 등급의 유효기간 및 종료 후 최대 6개월 이내에 신용조사⋅평가(기술, ESG평가 등 포함) 를 다시 요청한 경우 새로운 등급의 유효기간까지 연장됩니다.

◎ 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 보유․활용기간

▪ 정보를 제공받은 날로부터 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지 조회 동의의 효력이 지속됩니다.

4. 공통사항

◎ 보유․활용 기간

▪ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보는 수집·활용·제공에 관한 동의일(제공일, 제출일)로부터 신청한 등급의 유효기간까지 위 활용목적을 위하여 보유·활용됩니다. 단, 등급의 유효기간 및 종료 후 최대 6개월 이내에 조사⋅평가(기술, ESG평가 등 포함)를 다시 신청한 경우 새로운 등급의 유효기간까지 연장됩니다. 등급의 유효기간 후에는 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 신용정보법 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행만을 위하여 보유·활용됩니다.

◎ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

▪ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집·활용에 관한 동의, 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 제공, 조회에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 조사 및 평가(기술, ESG평가 등 포함) 가 가능합니다.

▪ 위 개인(신용)정보 중 선택적 정보의 수집⋅활용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않는 경우 신용 조사⦁평가 결과 등과 관련하여 불이익이 있을 수 있습니다.

참고		광주시 부서, 산하기관 등 희망 수요처 list

구 분	세부기관명
지자체	시청, 구청, 직속기관, 사업소, 의회, 출장소(경제자유구역청) 등
공사⋅공단	광주도시공사, 광주도시철도공사, 광주환경공단, 김대중컨벤션센터 등
출자⋅ 출연기관	㈜한국CES, (재)광주전남연구원, (재)남도장학회, (재)광주크노파크, (재)광주경제고용진흥원, (재)광주신용보증재단, (재)광주디자인진흥원, (재)광주정보 문화산업진흥원, (재)광주광역시영어방송, (재)광주광역시 복지연구원, (재)광주과학기술진흥원, (재)광주광역시문화재단, (재)광주광역시여성가족재단, (재)그린카진흥원, (재)국제기후 환경센터, (재)광주광역시평생교육진흥원, (재)한국학호남진흥원, (재)광주사회서비스원, (재)광주관광재단, (재)광주광역시상생 일자리재단 등
대학	광주과학기술원, 광주교육대, 전남대, 한국방송통신대 광주지역본부, 광신대, 광주, 광주여대, 남부대, 송원대, 조선대, 호남대, 호남신학대, 광주보건대, 기독간호대, 동강대, 서영대, 조선간호대, 조선이공대, 한국폴리텍V대학 등
연구기관	광주광기술원, 한국전자기술연구원 광주지역본부, 한국전자통신연구원(ETRI) 호남권연구센터, 한국생산기술연구원 서남본부 등
교육청, 초⋅중⋅ 고등학교	광주광역시교육청, 동부교육지원청, 서부교육지원청, 광주광역시창의융합교육원, 광주광역시교육연수원, 광주광역시학생교육원, 광주학생독립운동기념회관, 금호평생교육관, 광주중앙도서관 등