〔서식 제1호〕
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2025년 부평구 중소기업 수출물류비 지원 신청서 [우체국 국제 특송(EMS)]
기업현황	업 체 명		사업자 번호
대표자명		법인등록번호
주 소	인천광역시 부평구
전화번호	(032)			담 당 자 정 보	(이 름)
팩스번호	(032)
(담당부서)
생산품목
(직 위)
(직통번호)
수출품목		수출 실적	2023년		만불
2024년		만불
위와 같이 같이 부평구 수출물류비 지원을 신청합니다. 2025년 월 일
업체명
대표자		(인)
인천광역시 부평구청장	귀하
《첨부서류》 ①사업자등록증(증명원)②결산재무제표 ③지방세 완납 증명서④서약서

(제2쪽)

개인‧기업정보 등 수집‧이용‧제공 동의서

본인은 중소제조기업 수출물류비 지원 신청과 관련하여 개인‧기업정보 등 수집‧이용‧제공에 동의하며, 행정기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 공장등록증 및 사업자등록증 등을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인 생년월일

신청인

(서명 또는 인)

1. 개인·기업정보의 수집 ․ 이용에 관한 동의

가. 개인·기업정보의 수집․이용 목적

- 부평구 중소제조업체 수출물류비 신청 접수, 지원 결정 및 사후관리 등

나 수집하려는 개인·기업정보의 항목

- 기업정보 및 관련 사항 : 기업명, 대표자(성명, 연락처, 이메일) 등 기본적인 개인정보 및 기업정보(사업장등록번호 및 법인등록번호) 기재사항

- 지원신청서 및 첨부서류 정보 : 참가서약서, 수출실적증빙(최근 2년), 국세 및 지방세 완납증명서, 등

다. 개인·기업정보의 보유 및 이용 기간 : 3년

※개인정보는 자금지원 업무 시 활용되는 정보로 정보수집과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 수출물류비 지원 업무를 처리할 수 없습니다.

정보수집 및 이용에 동의하십니까?	동의		동의하지 않음

2. 개인·기업정보 제3자 제공 동의

- 수집된 개인·기업정보 제공 : 중소제조업체 수출물류비 지원에 따른 지원기관 업무 공유

- 제공 기간 : 사업 기간 내

※개인정보 제3자 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 수출물류비 업무를 처리할 수 없습니다.

제3자 제공에 동의하십니까?	동의		동의하지 않음

〔서식 제2호〕

서약서

1. 당사는 인천광역시 부평구에서 시행하는 중소제조업체 수출물류비 지원사업과 관련하여 수출목적이 아닌 개인용도로 이용하지 않을 것을 확약합니다.

2. 수출품 및 견본품 배송 이외의 목적으로 이용하다 적발된 경우 기체결한 이용계약을 파기하며 기 수령한 지원금을 즉시 반환할 것을 확약합니다.

3. 수출물류비 지원사업과 관련하여 정부, 지방자치단체(국‧시비 보조금으로 운영되는 협회 등 단체 포함)로부터 동일한 사항으로 지원금을 중복으로 수령하지 않을 것을 확약합니다.

4. 기타 부정행위 발견 시 향후 인천광역시 부평구에서 지원하는 사업에서 제외되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2025년   월     일

업체명 :

대표자 :

(인)

인천광역시 부평구청장

귀하