붙임2		신청 양식

R&D 수행기업 – 전담은행 투자지원프로그램 참가신청서
신청기업 정보	과제명		EX) 실시간 안전관리에 유능한 장치_주식회사OOOO
	기업명							사업자등록번호						000-00-00000
	사업형태		□ 개인 □ 법인					기업 대표번호						000-0000-0000
	설립연월일		0000. 00. 00.					업력						00년 00개월
	업종							상시종업원						00명
	주생산품목
	주소(상세주소)		서울특별시 00구 00로 00번길
인력정보	대표자	성명								생년월일				0000. 00. 00.
		휴대전화			000-0000-0000					이메일
	담당자	성명								생년월일				0000. 00. 00.
		휴대전화			000-0000-0000					이메일
투자관련 정보	투자 희망규모	□ Seed~Pre A ※ 1억 원 내 소액투자				□ 시리즈 A ※ 2~10억 원 내 사업화 목적						□ 시리즈 B 이상 ※ 10억 원 이상 미래성장성 투자
	기투자 유치현황*	유치금액		백만원					유치경로		엔젤/AC/VC/기관투자 등
	산업분야 (중복선택 가능)	□ 4차 산업혁명 분야					□ 바이오/헬스케어						□ 제조/소재·부품·장비
		□ AI/IT/플랫폼/핀테크					□ 게임/콘텐츠/AR/VR						□ 해양
		□ 에너지/화학					□ 기타
	전략 기술 분야 (중복선택 가능)	□ 반도체·디스플레이					□ 이차전지						□ 첨단 모빌리티
		□ 차세대 원자력					□ 첨단 바이오						□ 우주항공·해양
		□ 수소					□ 사이버 보안						□ 인공지능
		□ 차세대 통신					□ 첨단로봇 제조						□ 양자
	탄소저감	□ 탄소저감					□ 해당없음
	주요제품/ 서비스명	※ 한 문장으로 표현
수행 과제번호	S0000000 또는 RS-0000-00000000 ※ 중소기업기술정보진흥원에서 지원한 기술개발과제만 해당 ※ 최근 5년 이내(‘20년 1월.~ 24년 12월)에 ‘성공(완료)'판정을 받은 과제 또는 접수마감일까지’진행중‘인 과제(개발기간 진행 중이거나 개발기간 종료되었어도 최종평가 종합판정 받지 않은 과제)
R&D 수행기업 – 전담은행 투자자금 지원프로그램 참가를 신청합니다. 또한 본 신청서를 포함한 신청내용에 허위사실 등이 있을 경우 지원 취소 등의 조치에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자 (인) 중소기업기술정보진흥원장 귀하

* (기투자 유치현황) 기존에 투자받은 이력이 있는 경우 해당 내용 기입(없는 경우 : 0원, 유치경로 공란)