TIPS 및 딥테크 TIPS 추천

유망 스타트업 투자·육성 지원 프로그램 「이루다+」참가신청서

기업명					예비 창업자는 작성하지 않음
설립일자					예비 창업자는 설립 예정 시기를 작성
자본금	억				예비 창업자는 작성하지 않음
사업자등록번호					예비 창업자는 작성하지 않음
법인등록번호					예비 창업자, 개인사업자는 작성하지 않음
임직원 수	명
사업자등록번호
매출 현황	23년 0억, 24년 0억, 25년 0억(예상)
본사 소재지
주요 주주·지분율	CEO %, CTO % 등(법인인 경우 작성)
대표자	성명		휴대전화
	이메일		생년월일
팀 소개 (경력 등)	◯ CEO : ◯ CTO :
사업 및 기술 개요	◯ 사업 아이템 : ◯ 사업 추진 현황 : ◯ 기술 개요 :
투자유치 (시기, 금액, 투자사, 조건, Value 등)	◯ 투자유치 실적 : ◯ 투자유치 추진 현황 :
투자유치 규모	투자유치 희망 금액 : 억

벤처기업 인증	◯ 인증 여부 : 여( ) or 부( ) ◯ 인증 기간 :
연구소 보유 여부	기업부설연구소 보유 ( ), 연구전담부서 보유( )
정부, 경기도 등 창업 지원 과제 수행 실적 (수행 중 포함)	◯ ◯ ◯ ○
대·중견·중소기업 협업 프로그램 참여 실적 (오픈 이노베이션, 정부지원 과제 연계 사업 등)
대·중견·중소기업 협업 추진 현황 (SI 투자유치, PoC, 공동 R&D, 유통망 활용 등)
대·중견·중소기업 협업 추진 계획 (SI 투자유치, PoC, 공동 R&D, 유통망 활용 등)
팁스 프로그램 신청 희망 Track	◯ TIPS R&D( ) or 딥테크 TIPS R&D( ) (Track 선택을 고민하는 중이거나 운영사와 협의가 필요한 경우에는 모두 ● 표시)

<참고 사항>

1. IR 자료, 사업계획서 등 기업의 아이템, 경쟁력 참고자료 별도 제출(자율 양식)

2. 예비 창업자는 계획을 작성하고 해당하지 않는 내용은 작성 불필요

3. IR 자료 양식이 필요한 경우에는 메일로 신청 : admin@kobai.kr

4. 경기창업혁신공간(동부권_하남) 입주 관련 문의 : 031-830-8541, ksc@gbsa.or.kr

5. 신청서는 2페이지 이내, 개인정보의 수집이용제공조회 동의서 1페이지 이내(총 3페이지)

개인정보의 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

2025년 경기창업혁신공간(동부권역) 하남시 관내 스타트업 발굴 및 육성 지원사업(이루다 플러스) “유망 스타트업 투자 및 육성 지원 프로그램 「이루다+」 참가 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 경기도경제과학진흥원의 유망 스타트업 투자 및 육성 지원 프로그램 「이루다+」와 관련한 신청자 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 학력, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화, e-mail 등 개인정보)

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 사업 기간 종료 후에는 지원한 스타트업에 대한 이력․성과조사를 위하여 협약 종료일로부터 2년간 보유·이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 경기도경제과학진흥원 업무 관련자, 투자유치 프로그램 운영 참여 인력 및 관계자

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 경기도경제과학진흥원의 유망 스타트업 투자 및 육성 지원 프로그램 「이루다+」 사업 관련 정책자료, 사업 수행 자료로 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 정책자료 활용을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 2년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 수집‧이용‧제공‧조회하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2025년   월   일

기업명 :                  대표자 :              서명/인

경기도경제과학진흥원장 귀하