(양식1) 지원신청서 ※파란색으로 표기된 부분은 설명/예시임. 수정하거나 삭제하여 작성

지원 신청서
신 청 기 업 현 황	기 업 명					사업자등록번호
	대표전화					법인등록번호
	업태/종목					주력상품명
	홈페이지					설 립 일
	주 소
대표자	성 명					전 화
	핸 드 폰					E-Mail
실무담당자	성 명					전 화
	부서/직위					핸 드 폰
	E-Mail					팩 스
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도			2020년		2021년			2022년
	매출총액			천원		천원			천원
	종업원수			명		명			명
지원프로그램	지원 □체크	신청 프로그램			제품명(서비스명)			신청금액(vat포함)
		기술지원			-			000천원
	□	시제품 제작 지원			ex) ooo 제작			000천원
	총소요자금(VAT포함)							000천원
과제명 (제품,기술명)	사업명이 아닌 사업목적, 목표 요약 또는 실제 수행할 건에 대한 명칭 기재 ex) oo에 따른 애로기술 해소 및 oo제품 상용화를 위한 oo개발 또는 제작요청 등...
사업수행기간	2025. 00. 00. ~ 2025. 00. 0. (00개월)
상기와 같이 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 사업계획서 , 사업참여확인서, 중복지원 금지 확약서 각 1부. 3. 기업부담금 출자 확약서, 청렴서약서, 기관정보이용동의서 각 1부 4. 사업자 등록증, 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. 5. 견적서 각 1부. 끝. 2025. . . 신청기업 : 대 표 자 : (인) 한국탄소산업진흥원장 귀하

* 반드시 내용을 빠짐없이 기재해야 하며, 고의누락·오기재 등이 발견될 시 신청제외, 선정취소 등 불이익이 발생할 수 있음

(양식2) 사업계획서

과제명

사업공고명이 아닌 수행할 건명 기재  예) ooo를 위한 oo 개발

수행기간

2025. 00. 00. ~ 2025. 00. 00. (협약기간에 따라 변경될 수 있음)

신청

프로그램 및 사업비

(※지원희망프로그램은 ■로 표기, 지원금은 공고문 참고하여 기입)

지원기관

지원프로그램

사업비(천원)

지원금

총지원금

민간부담금

총사업비

한국탄소

산업진흥원

□ 기술지원

0,000

0,000

0,000

00,000

□ 시제품 제작 지원

0,000

과제 개요

□ 지원의 필요성

◦

-

□ 지원의 중요성 및 효과

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 개발대상 기술·제품 의 개요(제품·서비스의 기능적 특성, 구조 등) - 사업의 기본 개념도, 그림 또는 사진 등으로 서술하고 사업추진을 통한 결과물의 용도, 적용 분야 등을 작성 ※ 개발대상의 추진배경 및 필요성 ※ 개발대상 기술·제품의 중요성 및 파급효과 - 본 사업을 수행해야 하는 중요성과 사업을 통한 파급효과에 대해 작성

최종 목표 및

추진 전략

□ 사업의 목표

◦ 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업목표 등을 기재(구체적으로 작성) ※ 지원의 필요성, 활용계획, 연계방안 등 기재

□ 추진전략 및 체계

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 추진전략 및 체계는 도식화하여 상세하게 작성

사업내용

□ 사업내용 (지원프로그램별 세부내용 작성)

◦

-

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 각 지원프로그램별 추진체계를 포함한 세부 수행내용을 구체적으로 서술 - 사업목표 달성을 위하여 무엇을 활용하고 어떻게 수행할 것인지 등 수행 방법을 구체적으로 서술 - 세부사업 내용별 수행 방법, 수행 과정 중 예측되는 장애 요소 및 그 해결 방안 등 작성 - 추진전략 및 체계는 도식화하여 상세하게 작성 ※ 지원프로그램별 개발 및 사업화 하고자 하는 주요 핵심기술과 방향을 위주로 세부적인 개발내용 및 활용에 대하여 서술 ※ 개발대상 기술·제품·서비스의 수익(비즈니스) 모델 개요 ※ 생산·운영, 마케팅·유통 기본계획 ※ 사업화 전략수립 지원 및 마케팅지원 필요성 및 활용계획 등 (예시) 국내외 진출방안, 관련 산업 시장조사, 공동R&D발굴, BM 개발, 관련 전시회 참가 등 네트워크 확보

기대효과

□ 기대효과

◦ 경제적 성과

-

◦ 기술적 성과

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기술적 파급효과 및 경제사회적 파급효과(산업기술분야 시장전망, 고용효과 등) 등 과제 수행을 통해 기대되는 성과를 구체적으로 서술

□ 활용계획

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 본 사업수행을 통해 얻은 결과물을 바탕으로 구체적인 향후 활용계획

사업비

□ 사업비 총괄

(단위 : 원)
총사업비(A=B+C)	구성비 (%)	지원사업비(B)	구성비 (%)	기업부담금(C)	구성비 (%)

□ 지원프로그램별 소요명세

(단위 : 원)
지원프로그램	사업비		구성비 (%)
	지원사업비	기업부담금
1. 기술지원
2. 시제품 제작 지원
합 계	0	0

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원프로그램별 소요명세에서 미 지원프로그램은 0원으로 표기

□ 시제품제작 세부 상세내역

(단위 : 원)
비 목	단가	회수 (수량,건)	사업비		구성비 (%)
			지원사업비	기업부담금
1. 시제품제작 지원비
1.1 (구매품명기입)
1.2 (구매품명기입)
1.3 (구매품명기입)
1.4 (구매품명기입)
합 계

(양식3) 사업 참여의사 확인서

2025년 산업혁신기반구축

다공성 탄소소재 기반 환경소재 및 부품개발 기반구축 사업

기술지원 및 시제품 제작지원 사업

위의 사업 수행을 위하여 제출한 다공성 탄소소재 기반구축 사업「기술지원 및 시제품 제작지원 사업공고」신청서 사업내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업 및 아래의 제반 사항에 적극 참여할 것을 확인합니다.

2025.  .  .

수행기관명 :
수행기업 대표자 :	(인)
수행기업 책임자 :	(인)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식4) 중복지원 금지 확약서

2025년 산업혁신기반구축

다공성 탄소소재 기반 환경소재 및 부품개발 기반구축 사업

기술지원 및 시제품 제작지원 사업

위의 사업 수행을 위하여 제출한 다공성 탄소소재 기반구축 사업「기술지원 및 시제품 제작지원 사업공고」의 세부 추진사업에 참여한 수행기업은 본 사업을 수행함에 있어 동일한 내용으로 지원받은 사실이 없으며, 여타 정부지원사업에 중복지원을 받지 않겠으며, 아울러 본 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

2025.  .  .

수행기관명 :
수행기업 대표자 :	(인)
수행기업 책임자 :	(인)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식5) 청렴서약서

2025년 산업혁신기반구축

다공성 탄소소재 기반 환경소재 및 부품개발 기반구축 사업

기술지원 및 시제품 제작지원 사업

‘다공성 탄소소재 기반구축 기술지원 및 시제품 제작지원’과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

① 본인은 한국탄소산업진흥원 및 지원기업은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 한국탄소산업진흥원 및 지원기업에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 한국탄소산업진흥원 및  지원기업으로부터 금품‧향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 ‘다공성 탄소소재 기반구축 기술지원 및 시제품 제작지원’ 사업선정 취소 및 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2025.      .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                (서명)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식6) 참여의사 확인 및 기관(개인)정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 기관(개인)정보 이용 동의서
성명	직위	역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무자
행 추가 가능
당사는 ‘다공성 탄소소재 기반구축 기술지원 및 시제품 제작지원’ 신청기업으로 과제수행을 위해 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 추진 과정에서의 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원 대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원 수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 한국탄소산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2025. . . 기업명 : 대 표 자 명 : (인감) 한국탄소산업진흥원 원장 귀하

(붙임1) 사업자등록증

사업자등록증

사업자등록증 이미지 삽입

(붙임2) 국세납세증명서

국세납세증명서

이미지 삽입

(페이지 추가 가능)

(붙임3) 지방세납세증명서

지방세납세증명서

이미지 삽입

(페이지 추가 가능)

(붙임4) 견적서

견 적 서

견적파일

(필요시 복사, 칸 추가)